Accident du TGV d’essais : la thèse de la seule "erreur humaine" s'éloigne...

Publié le par Syndicat FiRST

 

14 novembre 2015 : un TGV d’essais déraille en Alsace, à l’extrémité de la ligne nouvelle, non loin de Strasbourg. Bilan, 11 morts, 42 blessés. En cause, la « vitesse excessive » du train à l’entrée d’une courbe. Très rapidement, la SNCF pointe du doigt « le manque de rigueur » dans l’exécution des essais et annonce que des sanctions seront prises. Une telle précipitation dans l’évocation d’hypothétiques responsabilités choque FiRST qui réagit aussitôt.

 

Envisager des sanctions sous-entend non-seulement que les origines du drame ont été clairement identifiées, mais aussi que les cheminots ainsi désignés portent l’essentiel des responsabilités de cet accident. Sous entendu, les protocoles d’essais seraient donc parfaits, les conditions dans lesquelles ceux-ci se sont déroulés sont irréprochables, et si les salariés avaient respecté scrupuleusement les directives, rien ne se serait passé.

 

Dans la vraie vie, les choses ne sont pas si simples. Les enquêtes démontrent souvent, dans l’industrie, dans l’aviation,… dans les domaines où la sécurité doit être prépondérante que l’accident est souvent le résultat de l’addition de plusieurs facteurs…. Ce qui interdit toute conclusion hâtive, à l’emporte-pièce. La précipitation avec laquelle la direction de la SNCF livrait ses premières conclusions était donc suspicieuse en soi.

 

FiRST avait donc rapidement réagi, faisant part de ses interrogations sur l’efficacité des protocoles d’essais, l'efficacité des boucles de rattrapage, la communication entre les personnels en charge des essais, leurs capacités de réaction en temps réel, leur formation... Autant de sujet qui ont été passés, bien plus tard, au crible dans le cadre de plusieurs enquêtes et expertises. Rappelons qu’outre l’enquête interne, la SNCF s’était attachée les conseils d’experts, un cabinet conseil avait été mandaté par le CHSCT de Systra, le BEA TT a livré son rapport final. La Justice, quant  a  elle, poursuivi également ses investigations.

 

Tout cela pour en arriver à conclure, 2 ans après le drame, que s’il y a eu « erreurs humaines », elles ne se situent pas forcément en fin de chaîne. Pour preuves. Les protocoles ? Ils ont été entièrement remis à plat ? La boucle de rattrapage ? Il n’y en avait pas… et désormais un système spécifique aux essais interdit les dépassements de vitesse dangereux… La formation du personnel de conduite ? Un module spécifique a été créé. La chaîne de responsabilité ? Entièrement repensée… Et l’on pourrait poursuivre longtemps ainsi. Les corrections apportées à l’organisation des essais depuis l’accident révèlent les défauts des protocoles en vigueur à l'époque et constituent autant d’aveux. Les « erreurs humaines » et le "manque de rigueur" se situent bien en amont des essais en temps réel !

 

Les médias évoquèrent fin octobre les premières conclusions de l’enquête judiciaire. Les experts pointent l’inexpérience des personnels en charge des essais, le manque de formation de ces personnels, le manque de coordination entre les échelons et de briefings pour préparer les essais. Et enfin, le manque de rigueur dans l'organisation des essais : « l’'équipage de conduite ne disposait ni des informations suffisantes ni des compétences requises pour conduire ces essais ». Un point déjà relevé par le BEA TT. De plus Systra se serait trompée de référence, confondant vitesse de conception de la ligne et vitesse commerciale, d’où un calcul de survitesse trop important. Une erreur dont les conséquences ne pouvaient être enrayées par la moindre boucle de rattrapage : aucune n'avait été prévue !

 

FiRST constate qu’au fur et à mesure des restitutions des rapports, l’origine exclusivement « humaine » de cette catastrophe s’éloigne… L’Homme étant par nature faillible, il est impératif d’anticiper les conséquences de ses erreurs. Ne pas le faire, ou ne pas le faire assez bien, relève parfois de la faute. Une faute que la SNCF a tenté de masquer à travers sa communication précipitée.

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Afnani 07/11/2017 14:06

Absolument.
Mais il faudrait aussi interroger aussi les raisons pour lesquelles les experts n'examinent pas le TGV lui-même. Lecture attentive du rapport ici : https://blogs.mediapart.fr/irma-afnani/blog/061117/le-deraillement-du-tgv-en-alsace-ce-que-revele-vraiment-le-rapport-des-experts